Wzór formularza odstąpienia od umowy

Miejscowość, data: …………………………….

Imię i nazwisko/firma: …………………………….

Adres zamieszkania: ……………………………….

E-mail: …………………………….

Numer telefonu: …………………………….

Numer zamówienia: …………………………….

Data odbioru zamówienia: …………………………….

Ziaja Ltd Zakład Produkcji Leków sp. z o.o.
Jesienna 9
80-298 Gdańsk

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy …………........................................ nr ............................................ zawartej dnia ................................................ dotyczącej następujących rzeczy:

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...................................................... złotych) poprzez: przekaz pocztowy na adres ..........................................................................…. lub na rachunek bankowy o numerze: ............................................................................

Data: _____________________ Podpis Konsumenta: ___________